岡山県後期高齢者医療広域連合

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NO. 申請書名 申請書 記入例 内容
被保険者証等再交付申請書 pdf[1] pdf[1] 被保険者証等を紛失や破損された時などに、再交付を受けるための申請書です。
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 pdf[1] pdf[1] 非課税世帯の方の入院時の食事代を減額し、1か月の医療機関での窓口負担を自己負担限度額までとする認定証の交付を受けるための申請書です。
特定疾病認定申請書 pdf[1] 慢性腎不全等の厚生労働大臣が指定する特定疾病により長期にわたって高額な治療が必要となった場合に特定疾病認定を受けるための申請書です。
被保険者証等の送付先変更申請書 pdf[1] pdf[1] 被保険者の方が長期入院、施設入所などにより、被保険者証等の関係書類を住所地以外へ送付を希望する場合に、送付先を変更するための申請書です。

県外転出時の証明書交付申請書(負担区分・被扶養・障害・特定疾病)

pdf[1] pdf[1] 県外に転出される際に、転入先に提出する負担区分等を記載した証明書の交付を受けるための申請書です。
住所地特例適用(変更・終了)届 pdf[1] pdf[1] 県外に転出される際に、転入先が特定の福祉施設や病院等だった時に必要な届書です。
簡易申告書 pdf[1] pdf[1] 所得税又は住民税申告をされていない方が、保険料算定及び負担区分判定のために、収入・所得を申告するための申告書です。

 

 

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