岡山県後期高齢者医療広域連合

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NO. 申請書名 申請書 記入例 内容
高額療養費支給申請書 pdf[1] pdf[1] 1か月の自己負担額が限度額を超え高額になったときに支給される高額療養費の申請書です。
療養費支給申請書 pdf[1] pdf[1] 治療用コルセットや補装具等にかかった費用の支給申請書です。療養費として申請すると、9割(現役並み所得者は7割)の払戻しを受けることができます。
食事療養差額支給申請書 pdf[1] pdf[1] 入院したときの食費代差額の支給申請書です。限度額適用・標準負担額減額認定証をお医者さんに提示できなかった等やむを得ない理由で一般の食事代を支払った場合に、その差額が支給されます。
葬祭費支給申請書 pdf[1] pdf[1] 被保険者が亡くなった際、葬祭を行った方に支給される葬祭費の申請書です。

高額介護合算療養費支給等申請書

pdf[1] pdf[1] 高額介護合算療養費(1年間の、医療保険及び介護保険における両方の自己負担額を合算した額が基準額を超えるなどの条件を満たした場合に支給)支給申請の際や自己負担額証明書(他の医療保険へ高額介護合算療養費の支給申請をするときに添付する)交付を受ける時の申請書です。 
振込口座変更依頼書 pdf[1] pdf[1] 医療給付用に登録している口座を変更する場合の申請書です。 
受領申立(兼高額療養費支給申請)書 pdf[1] pdf[1] 被保険者が死亡した場合に、その医療給付費を受領する場合の申請書です。

第三者行為による傷病届 pdf[1] pdf[1] 交通事故など第三者の行為による傷病についての申請書です。
人身事故証明書入手不能理由書 pdf[1] pdf[1] 交通事故証明書が物件事故の場合(人身事故証明書を入手できない場合)の理由書です。
10 保険料納付のための受領委任状 pdf[1] - 医療給付費等を受領する権限を市町村へ委任し、滞納されている保険料を納付する場合の委任状です。
11 レセプト開示請求書 pdf[1] pdf[1] 被保険者本人等が、被保険者のレセプトの開示請求をする場合の申請書です。
12 レセプト開示依頼書 pdf[1] pdf[1] 被保険者が死亡している場合に、遺族等が被保険者のレセプトの開示請求をする場合の申請書です。 
13 レセプト開示医療機関継紙 pdf[1] - レセプト開示の医療機関継紙です。 
14  同意書 pdf[1] - レセプト開示に関する同意書です。 
15  往療状況確認表 pdf[1] -  
16 柔道整復・鍼灸・あん摩マッサージ療養費支給申請書開示依頼書 pdf[1] pdf[1] 柔道整復・鍼灸・あん摩マッサージ施術を受けた被保険者本人から、支給申請書の記載内容の再確認を行うための開示依頼書です。
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調査に関わる同意書(海外療養費)

pdf[1] pdf[1]  海外療養費を申請する場合、内容の調査・照会に同意する書類です。

 

 

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