岡山県後期高齢者医療広域連合

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申請書に必要事項を記入・押印のうえ、必要な書類を添えて提出してください。

提出する際には、認印と身分証明書等(申請書によっては、添付書類が必要です)を持参してください。

拡大・縮小はせず、A4用紙で提出してください。(感熱紙等長期保存に耐えられない紙での提出はしないでください。)

申請書・届出書には、必ず連絡先電話番号を記入してください。

 ※ 提出はお住まいの市町村窓口まで 県内の市町村窓口はこちら

 

 ○ 資格・保険料関係 申請書様式

 ○ 給付関係 申請書様式

 

 

 

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